금감원, 숙박형 요양병원 보험사기 적발

금감원은 18일 남양주북부경찰서, 건강보험공단이 공조해 숙박형 요양병원의 조직적 보험사기를 적발했다고 밝혔다.

금감원과 경찰청, 국민건강보험공단은 올초 보험사기 척결을 위한 업무협약(MOU)를 체결하고 정례적으로 '공동조사실무협의회'를 운영해왔다. 금감원은 '보험사기 신고센터'에 입수된 제보를 토대로 기획조사를 실시해 병원 의료진(5명)과 환자(136명)가 지난 2021년 5월부터 허위 진료기록으로 실손보험금 60억원을 편취한 혐의를 적발하고 경찰에 지난 1월 수사의뢰 했다.

금감원에 따르면 병원장과 상담실장은 환자들에게 입원을 권유하면서 가입된 보험상품의 보장한도에 맞춰 통증치료 등의 진료기록을 발급해주고 실제로는 미용시술 등을 제공할 수 있다고 현혹했다. 환자가 수락하면 월 단위로 약 500만~600만원의 보험금을 청구할 수 있도록 허위 치료계획을 설계하고, 실제로는 환자의 사용 목적에 따라 미용시술, 보관, 타인양도 등으로 구분‧관리했다. 입원치료 보장한도를 전부 소진해 면책기간이 되면 통원치료를 받은 것처럼 1일 보험금 한도(20만~30만원)에 맞춰 허위 진료기록을 발급하는 계획도 설계했다.

피부관리사, 간호사 등 병원 직원들은 피부미용 시술(미백, 주름개선 등) 등의 서비스를 제공했다. 허위 진료기록과 실제 사용 용도를 헷갈리지 않도록 별도로 표기하고 매뉴얼로 공유했다. 고액의 진료비를 수납하는 장기 입원 환자를 늘리기 위해 병원 개설시 허가된 병상수(70여개)를 초과해 운영하기도 했다.

병원 의사는 상담실장이 설계한 일정표에 맞춰 미용시술 등을 받은 환자에게 허위 진료기록을 작성‧발급해줘 환자들이 보험회사로부터 보험금(60억원)을 편취하고 병원비로 충당하도록 했으며, 입원비·식사비 등 급여 항목(공단부담금 12억원)을 건강보험공단에 직접 청구해 부정 수급하는 수법으로 공‧민영 보험금 총 72억원을 편취하도록 했다.

환자 136명은 병원의 권유에 현혹돼 미용시술 등을 받았음에도 통증치료, 약제 등의 허위 진료기록을 보험회사에 제출하는 수법 등으로 보험금 총 60억원(1인당 평균 4400만원)을 편취했다. 이중 10여명은 편취금액이 1억원을 넘는 것으로 드러났다.

금감원은 '보험사기방지 특별법' 상 10년 이하의 징역 또는 5천만원 이하의 벌금형에 처해진다며, 보험사기를 주도한 병원뿐만 아니라 이들의 솔깃한 제안에 동조‧가담한 환자들도 형사처벌을 받은 사례가 다수 있으므로 보험사기에 연루되지 않도록 각별히 유의해야 한다고 강조했다.

서울트리뷴 (c)

#서울트리뷴 #금감원 #보험사기 #사기병원